職工醫(yī)保門診共濟怎么報銷？解讀來了

年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度 新政將惠及全省1040萬名參保職工

患者正在醫(yī)院進行醫(yī)保結(jié)算。  通訊員 供圖

10月1日起，湖南《省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》正式實行，今年年底前其他統(tǒng)籌區(qū)也陸續(xù)開始實行。

目前實施情況如何？參保人怎么報銷？11月9日，湖南省醫(yī)保局召開“職工醫(yī)保門診共濟”新聞通氣會，介紹我省職工醫(yī)保門診共濟保障機制政策實施情況，并就群眾關(guān)注的熱點問題進行答疑。

■文/視頻 華聲在線全媒體記者 李琪

通訊員 歐陽振華 朱莉 彭璐

【報銷額度和比例】

一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)門診費用不設(shè)起付線

在職職工、退休人員分別最多可報銷1500元、2000元

普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。不僅統(tǒng)賬結(jié)合模式的參保人員能夠享受普通門診報銷政策，單建統(tǒng)籌的困難人員也能夠享受普通門診報銷政策。

我省職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。

一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。

“目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求?！笔♂t(yī)療保障局黨組成員、副局長伍國用表示，我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策設(shè)計體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜，也有利于推進分級診療制度實施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。

【慢特病門診保障】

享受特殊門診待遇后也可享受普通門診報銷

同一筆費用不重復(fù)享受待遇，報銷額度分開累計結(jié)算

湖南逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。

我省研究制定了職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法，統(tǒng)一全省門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，明確門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審程序，實行門診慢特病藥品單列支付管理。

目前，已經(jīng)組織臨床專家制定了門診慢特病診療規(guī)范、用藥指南?，F(xiàn)有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度，還將建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付。

值得一提的是，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人，可以同時享受普通門診報銷，但同一筆費用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度是分開累計結(jié)算報銷的。

例如：參保人享受“高血壓病”的特門，每月待遇標(biāo)準(zhǔn)是260元，參保人每月正常享受特門的待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進行報銷的，與特門的費用不相沖突。同一筆費用門診統(tǒng)籌報銷后（包含個人自付費用）不再納入特門進行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費用（包含個人自付費用）不再納入門診統(tǒng)籌進行報銷。

【個人賬戶計入辦法】

個人繳納全部計入個人賬戶

允許家庭成員相互共濟使用

職工醫(yī)保實施“門診共濟”后，個人賬戶計入辦法將進行改進。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

伍國用表示，據(jù)測算，改進個人賬戶計入方式后，當(dāng)年會有約90億元的基金用于加強門診保障。這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個極大的激活和提升。沒有新增參保單位和個人的繳費，在現(xiàn)有的條件下實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。

改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將個人賬戶用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

據(jù)了解，醫(yī)保部門正拓展職工醫(yī)保門診保障范圍，探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。

【實施進展與保障】

年底前全省建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度

省本級已認(rèn)定首批149家定點醫(yī)療機構(gòu)

目前，湖南職工醫(yī)保門診共濟政策已在省本級、長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州正式實施，年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。新政將惠及全省1040萬名職工參保人員。

只要已開通基本醫(yī)療保險住院定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認(rèn)定為門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構(gòu)。目前，省本級已直接認(rèn)定了第一批149家定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和一、二、三級醫(yī)院。

參保人員就醫(yī)購藥醫(yī)保登記和報銷手續(xù)進行簡化，實行門診統(tǒng)籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人就醫(yī)購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員門診統(tǒng)籌費用醫(yī)保報銷不需“墊資、跑腿”。

省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購藥醫(yī)保登記手續(xù)已經(jīng)取消，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就診時，無需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫(yī)購藥直接結(jié)算報銷。

體驗

“共濟”報銷，1300元的醫(yī)療費只需支付778元

近日，市民曹慶賀（化名）因腹部不適，來到湖南省腫瘤醫(yī)院門診就診。接診醫(yī)生開具相應(yīng)的檢查，曹慶賀結(jié)算時發(fā)現(xiàn)一共為1300元費用，但自己只需要支付778元。10月1日起，湖南省腫瘤醫(yī)院開始執(zhí)行醫(yī)保門診共濟保障政策，普通門診費用可納入醫(yī)保報銷。

曹慶賀具體如何報銷的？一個自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。以三級定點醫(yī)院為例：起付標(biāo)準(zhǔn)300元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按60%予以報銷。

門診總費用為1300元，其中自付比例為10%（130元）。那么，曹慶賀本次門診報銷金額=（1300-130-300）×60%=522元（300元為起付線，年度累計300元之后就不需要再扣除了）。

職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險支付范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險支付范圍外的不予支付。

門診醫(yī)生開立醫(yī)囑后參保人憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社會保障卡于門診專設(shè)窗口結(jié)算，參保人只需支付自費部分。參保人員住院期間不享受職工門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇；“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費用，職工門診統(tǒng)籌待遇不予支付；由第三方負(fù)擔(dān)的意外傷害門診醫(yī)療費用不納入醫(yī)保報銷。