華聲在線全媒體記者 周倜 通訊員 鄧圣明

近日，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)了《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），自2023年1月1日起施行。

按年度一次性繳納居民醫(yī)保費，才能享受相應的醫(yī)保待遇；哪些項目不納入醫(yī)保報銷范圍……這份“最新辦法”，對我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理進行了詳細規(guī)定，一起來看有何重點。

居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結(jié)合為主的籌資方式

哪些人員適用于“居民醫(yī)?！眳⒈７秶?？《實施辦法》明確，除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。

具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學生及學齡前兒童，社區(qū)矯正對象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺居民，在我省就讀的港澳臺大學生、外國國籍留學生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員。

各類人員具體參保途經(jīng)為：按照屬地管理原則，居民（含中小學學生及學齡前兒童，相關部門認定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保；未在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務部門申報繳納居民醫(yī)保費。大中專院校學生（含新生）以學校為單位在學校所在地整體參保，由學校代收代繳居民醫(yī)保費，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新入學的大中專院校學生統(tǒng)一在學校所在地參保，不得在原戶籍地重復參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加居民醫(yī)保。

《實施辦法》指出，居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結(jié)合為主的籌資方式。居民醫(yī)保財政補助執(zhí)行中央制定的國家基礎標準，所需經(jīng)費由中央與地方按比例分擔。完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整機制，每年7月底前由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門按照國家有關政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標準。居民應當按年度一次性繳納居民醫(yī)保費，才能享受相應的醫(yī)保待遇。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。

《實施辦法》要求，“落實困難人員參保分類資助政策”。對特困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參照執(zhí)行），對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予50%的資助。

居民基本醫(yī)療住院最高實際支付限額為15萬元

根據(jù)《實施辦法》，居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學大中專院校學生醫(yī)保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。

居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準。居民醫(yī)?；鹂芍Ц断铝匈M用：政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費用；購買城鄉(xiāng)居民大病保險；生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）補助；無第三人責任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫(yī)療費用；符合國家和我省規(guī)定的其他情形。

但是，下列醫(yī)療費不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶簯攺墓ｋU基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

《實施辦法》明確，居民醫(yī)?；鹪O置住院起付標準。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）200元；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設等級醫(yī)療機構(gòu)500元；二級醫(yī)療機構(gòu)800元；三級醫(yī)療機構(gòu)1200元；省部屬醫(yī)療機構(gòu)2000元。

一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過3000元。

參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例85%；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例82%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例65%；省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%。完善起付標準動態(tài)調(diào)整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%。

此外，《實施辦法》規(guī)定，居民醫(yī)?；鹪O置住院最高實際支付限額。一個自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元。

參保人員應當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點。

《實施辦法》指出，要“進一步完善居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策”。全面開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫(yī)療保障資金規(guī)?？刂圃诋斈昃用襻t(yī)?；鹂傤~的20%左右，根據(jù)實際需要動態(tài)調(diào)整。

居民大病保險年度最高支付限額為40萬元

采取委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。大病保險籌資標準原則上控制在當年居民醫(yī)?；鸹I資標準的10%左右。

參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標準根據(jù)測算情況合理確定。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。

對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。大病保險年度最高支付限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。

平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)最高補助標準分別為2000元、3000元

居民醫(yī)?；饘⒈＞用竦漠a(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助。產(chǎn)前檢查費最高補助標準為600元；平產(chǎn)最高補助標準為2000元；剖宮產(chǎn)最高補助標準為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴控基本醫(yī)保目錄外費用占比

《實施辦法》規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴控基本醫(yī)保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。